presentazione n. 6

INQUADRAMENTO CLINICO
DELLE ALTERAZIONI DELLA
CICLICITA’ MESTRUALE
ROBERTO CASTELLO
MEDICINA GENERALE/ENDOCRINOLOGIA
AOUI VERONA
Quando si può parlare di
ciclo mestruale irregolare?
Quando fra i giorni di inizio di due mestruazioni
successive c’è un intervallo di tempo<25 giorni
o un intervallo>35 giorni
Quando la quantità di flusso è <minore a 35 ml
o superiore a 80 ml
Se il sanguinamento è oltre i 7-8 giorni
Devono essere presenti necessariamente e
contemporaneamente sia alterazioni di ritmo sia
di quantità
PARAMETRI DI NORMALITA’ del
CICLO MESTRUALE
Ritmo
Flusso
Quantità
28 giorni (25-35 giorni)
durata 3-7 giorni
perdita ematica 35-80 ml
ALTERAZIONI CICLO
RITMO <25 gg
POLIMENORREA
RITMO>35 gg
OLIGOMENORREA
ASSENZA di mestruazioni per
almeno 3 mesi
AMENORREA
Perdita ematica mestruale< 35 ml IPOMENORREA
Perdita ematica mestruale>80 ml
IPERMENORREA
Mestruazione abbondante e/o di
durata superiore alla norma
MENORRAGIA
Mestruazione molto abbondante
che si prolunga anche nel periodo
intermestruale
MENOMETRORRAGIA
Perdita ematica abbondante che
METRORRAGIA
compare nel periodo intermestruale
SCHEMA DEL CICLO
Ipotalamo
-
Ipofisi
FSH
+
+
Ovaio
Utero
LH
-
Estradiolo
GNRH
Amenorrea: definizione
ASSENZA di mestruazioni
Condizione transitoria, intermittente o
permanente che deriva da una disfunzione:
Ipotalamica
Ipofisaria
Ovarica
Uterina-Vaginale
Altre ghiandole endocrine
Amenorrea: Classificazione

Primaria:
-
assenza del menarca in soggetti che hanno compiuto i 15
anni in presenza dei caratteri sessuali secondari (2 DS
sopra l’età media di 13 anni), o entro 3 anni dallo sviluppo
mammario, se questo è avvenuto prima dei 10 anni;
Assenza del menarca in soggetti che hanno compiuto i 13
anni in assenza dei caratteri sessuali secondari (2 DS sopra
l’età media di 10 anni).
-

Secondaria
ASRM Practice Commitee, Fertil & Steril, 2008, 90(3):S219-S225
Amenorrea primaria:
epidemiologia

Anomalie cromosomiche disgenesia gonadica (insufficienza ovarica )
50%

Ipogonadismo ipotalamico (forme funzionali ipotalamiche)
20%

Agenesia di utero, cervice e/o vagina, agenesia mulleriana

Anomalie vaginali (setto vaginale trasverso, imene imperforato)
5%

Patologie ipofisarie (adenomi, altre masse sellari)
5%

Altre cause (resistenza agli androgeni, SAG, PCOs, ipotiroidismo…)
5%
15%
Ipogonadismo Primitivo - Disgenesia gonadica
Sindrome di Turner
80% cariotipo 45X0, 20% mosaicismo 45X0/46 XX o 45X0/46XY
• Amenorrea primaria
• Utero ipoplasico
• Streak gonadici, vagina normale
• Bassa statura (<150 cm)
• Pterigium colli
• Ginocchio varo e gomito valgo
• Anomalie somatiche, viscerali e
scheletriche
Nei soggetti che presentano un mosaicismo (45,X0/46,XX)
si possono presentare cicli mestruali spontanei e gravidanze
Anomalie anatomiche
dell’utero e della vagina
Anomalie congenite degli organi riproduttivi femminili sono
responsabili del 20% circa dei casi di amenorrea primaria.
Il dolore pelvico (o addominale) è frequente in pz con amenorrea
primaria ed ostruzione a carico degli organi riproduttivi.

Imene imperforato e setto vaginale trasverso: si presentano con
ematocolpo.

Sindrome di Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)
(agenesia vaginale/mulleriana): assenza congenita della vagina
associato a uno sviluppo uterino di grado variabile.
Sindrome da resistenza agli
androgeni 
Disordine genetico X-linked in cui soggetti con cariotipo 46,XY appaiono
fenotipicamente donne (S. di Morris o delle belle donne)

Pazienti resistenti al testosterone per un difetto a carico del recettore
androgenico: mancato sviluppo delle catteristiche fenotipiche maschili

I genitali esterni sono di tipo femminile, ma possono palparsi i testicoli in
regione inguinale o a livello delle grandi labbra

Alla pubertà si verifica un normale sviluppo mammario, anche se le areole sono
chiare e la peluria pubica e ascellare è scarsa

La diagnosi si basa su:
 Assenza del terzo superiore della vagina, dell’utero e delle tube di Falloppio,
valutati con l’esame obiettivo e l’ecografia
 Elevati livelli di testosterone (normali per un soggetto di sesso maschile)
Quando indagare amenorrea primaria
•




•
•
Assenza di flusso mestruale a 15 anni
Assenza di flusso mestruale a 14 anni con:
sospetto di disturbo del comportamento
alimentare
irsutismo
Sospetto di ostruzione utero-ovarica
Assenza di flusso mestruale dopo più di 3
anni dall’inizio dello sviluppo mammario
Assenza di sviluppo mammario a 13 anni
Golden NH Ann.N.Y. Acad.Sci.2008
Diagnostica: punti chiave

Presenza o assenza di sviluppo mammario
e puberale

Livelli di FSH e estradiolo

Presenza o assenza di utero/ vagina:
ecografia-RMN in secondo livello

Eventuale laparoscopia
Stadio di Tanner (mammario)
Stadio 1: prepuberale.
Stadio 2: lieve sporgenza di mammella e capezzolo; allargamento dell’areola.
Stadio 3: ulteriore ingrossamento mammario e dell’areola senza separazione dei
loro contorni
Stadio 4: areola e capezzolo diventano sporgenti
Stadio di Tanner (pubico)
Stadio 1: prepuberale (vello)
Stadio 2: peli sottili, lunghi, chiari, lisci o leggermente arriciati, soprattutto sulle
grandi labbra
Stadio 3: peli più scuri, grossi, arriciati, sparsi sul pube.
Stadio 4: peli di tipo adulto su di un’area minore rispetto alla donna adulta
Stadio 5: aspetto adulto
Amenorrea: Classificazione
• Secondaria:
assenza di mestruazioni per più di tre o sei mesi
in donne che hanno avuto il menarca
Cause più frequenti di amenorrea secondaria
esclusa la gravidanza :
- PCOS,
- ipotalamica-ipofisaria,
- iperprolattinemia,
- insufficienza ovarica precoce
ASRM Practice Commitee, Fertil & Steril, 2008, 90(3):S219-S225
PCOS: criteri diagnostici
(Consensus of Rotterdam 2003)
Presenza di almeno due dei seguenti
parametri:
- Oligomenorrea e/o anovulazione
- Iperandrogenismo (clinico o biochimico)
- Ovaie policistiche (12 follicoli, di 2-9 mm
e/o volume ovarico >10 ml)
Esclusione di altre patologie
NORMAL
MULTIFOLLICOLAR
OVARY
POLYCYSTIC
OVARY
Multifollicular ovaries (MFO) are normal in size
or slightly enlarged and filled by six or more
cysts 4-10 mm in diameter (macrofollicular Ø 913 mm, microfollicular Ø 3-9 mm); in contrast
to women with polycystic ovaries (PCO),
stroma is not increased
Adams J, et al.Multifollicular ovaries: clinical and endocrine features
and response to pulsatile gonadotropin releasing hormone.
Lancet 1985 Dec 21-28;2(8469-70):1375-1379.
Polycystic ovaries on ultrasonography
(US)
Does absence of
polycystic
ovary by US exclude PCOS?
Are polycystic ovaries detected by
US, as a sole fnding, sufficient to
make the diagnosis of PCOS?
NO
NO
DEFINIZIONE DI
IPERANDROGENISMO
Irsutismo:
Eccessiva crescita di peli
terminali in sedi caratteristiche
del sesso maschile
Ipertricosi:
Eccessiva crescita di peli in sedi
e con caratteristiche normali
per la donna
SCHEMA PER LA VALUTAZIONE
SEMIQUANTITATIVA DELL’IRSUTISMO
da Ferriman e Gallwey, modificato da Hatch et al, Am J Obstet Gynecol 1981
Alopecia androgenetica
Scala di Ludwig
Domanda : In una donna con presenza di solo irsutismo,
ciclo mestruale regolare, normopeso quali indagini
chiedereste ?
A. TSH, PRL, 17 OH PROGESTERONE
B. 1+DHEAS+TESTOSTERONE Tot
C. 1+2 + ANDROSTENEDIONE/PROGESTER
D. NESSUNA DELLE PRECEDENTI,
HO UN ALTRO SCHEMA
Domanda: nell’ inquadramento iniziale di una donna con
alterazione del solo ciclo mestruale senza alcuna evidenza
di iperandrogenismo quali esami richiedereste ?
A. TSH+PRL+ESTRADIOLO
B. 1 + FSH- LH
C. 1+2 + TESTOSTERONE TOTALE/ PROGESTERONE
D. nessuna delle risposte precedenti ma ho un altro schema
Escludere gravidanza (β- HCG), disturbi del
comportamento alimentare, esercizio fisico strenuo,
malattie croniche (es. celiachia...).
Fase follicolare precoce, 4°-7° giorno del ciclo mestruale
1. TSH
2. PROLATTINA
3. FSH (LH), E2
4 ECOGRAFIA ??
Cortisolo dopo Dex 1 mg
1° LIVELLO
SOSPETTA S. CUSHING
EVALUTATION AND TREATMENT OF HIRSUTISM
IN PREMENOPAUSAL WOMEN: AN ENDOCRNE
SOCIETY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE
Si consiglia test per elevati livelli di androgeni in donne con

irsutismo grave
Irsutismo di qualsiasi grado quando è ad insorgenza improvvisa,
rapidamente progressivo, o quando è associato con una delle
caratteristiche seguenti:


IRREGOLARITA’ MESTRUALI o INFERTLITA’

OBESITA’ CENTRALE

ACANTHOSIS NIGRICANS

RAPIDA PROGRESSIONE

CLITORMEGALIA
JCEM 2008,93,4:1105-1120
Lesioni infiltrative ipotalamiche
Adenomi ipofisari/Altre masse sellari

Patologie infiltrative a carico dell’ipotalamo (linfoma, istiocitosi X,
sarcoidosi) possono causare riduzione della secrezione di Gn.
Queste patologie sono tuttavia rare. Si accompagnano spesso a uno
o più sintomi neurologici, come cefalea severa, disturbi della
personalità o alterazioni del tono dell’umore.

L’iperPRL è causa di amenorrea primaria che secondaria; la PRL
inibisce la secrezione di gonadotropine. Il quadro clinico è simile,con
eventuale presenza di galattorrea. Gli adenomi ipofisari prolattinosecernenti possono inoltre causare riduzione delle gonadotropine
per “effetto massa”.

Altri adenomi ipofisari
Craniofaringiomi
Meningiomi
Cisti



Ipogonadismo secondario o terziario
Amenorrea ipotalamica funzionale
E’ un disordine che esclude una patologia organica.
Riduzione della pulsatilità delle GN, con valori di LH bassi
o normali, assenza di picchi dell’LH, assente o ridotto
sviluppo follicolare, anovulazione, bassi valori di estradiolo.
Aumentato rapporto FSH/LH simile a quello delle prepuberi.
Tra i fattori che possono contribuire all’insorgenza vi sono:
- Disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa)
- Esercizio fisico eccessivo (agonismo)
- Stress
- Patologie sistemiche
Un calo ponderale del 10% circa del peso corporeo puo’
essere responsabile di amenorrea ipotalamica funzionale.
AMENORREA POST PILLOLA
In seguito all'interruzione di una cura ormonale contraccettiva, il flusso mestruale
potrebbe ritardare a presentarsi per alcuni mesi: si tratta di un disturbo noto come
amenorrea post pillola.
SI STIMA CHE UNA PERCENTUALE VARIABILE DAL 30 AL 50% DELLE
DONNE CHE HANNO UTILIZZATO LA PILLOLA ANTICONCEZIONALE,
PER UN PERIODO DI TEMPO RELATIVAMENTE LUNGO,
ABBIA LAMENTATO AMENORREA POST PILLOLA
Si ritiene che l'amenorrea post pillola debba considerarsi un'amenorrea secondaria,
causata non tanto da una sospensione del preparato estro-progestinico, quanto al regime ipocalorico
intrapreso dalle donne al momento della terapia anticoncezionale. Nella mentalità comune, infatti,
l'assunzione della pillola è legata ad un "inevitabile aumento di peso, sommato ad una spiccata
ritenzione idrica": a tal proposito, le donne cominciano una corsa disperata al mantenimento
ideale del proprio peso, allo scopo di controbilanciare i presunti effetti negativi derivati dal
trattamento ormonale.
Molte donne fanno uso della pillola contraccettiva per contrastare gli effetti derivati dall'ovaio policistico:
è chiaro come anche l'amenorrea, tenuta sotto controllo durante l'assunzione del contraccettivo,
possa riprendere in seguito alla sospensione dello stesso
Iter diagnostico
1.
Anamnesi
2.
Esame obiettivo
3.
Esami di laboratorio
4.
Esami strumentali
Anamnesi

Patologie in età
neonatale o
infantile?

Sintomi di
virilizzazione?

Stress? Modificazioni
del peso, della dieta,
dell’esercizio fisico?
Malattie?
SAG, patologie
ipotalamo-ipofisarie
PCOS, tumori producenti
androgeni, presenza di
frammenti di cromosoma
Y
Amenorrea ipotalamica
funzionale
Anamnesi
Cefalea, alterazioni
del campo visivo,
astenia, poliuria,
polidipsia?
patologie ipotalamoipofisarie

Galattorrea?
Metoclopramide,
antipsicotici

Farmaci o sostanze
d’abuso?
Eroina, metadone,

Grazie per l’attenzione

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