RICLIQ EIF ed. 10-14.0

Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
RICHIESTA DI LIQUIDAZIONE
POLIZZA/CONVENZIONE N.__________________ ASSICURATO_________________________________________
CONTRAENTE
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________________
sesso
Data di nascita_____________ Luogo di nascita_________________________________________
Cittadinanza__________________________________
□F□M
Prov._____
Codice Fiscale/Partita Iva_________________________
Residente in_______________________________________________________ Prov. _______ CAP _______
Via______________________________________________________Numero civico _____________________
Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □
ALTRO _____________________________________
Numero______________________Rilasciato il__________ a___________________ data scadenza__________
LEGALE RAPPRESENTANTE (per Contraente persona giuridica)
Cognome, Nome __________________________________________________________
sesso
Data di nascita_____________ Luogo di nascita_________________________________________
□F□M
Prov._____
Cittadinanza__________________________________________ Codice Fiscale _________________________
Residente in_______________________________________________________ Prov. _______ CAP _______
Via______________________________________________________Numero civico _____________________
Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □
ALTRO _____________________________________
Numero______________________Rilasciato il__________ a___________________ data scadenza__________
VINCOLO/PEGNO
Si allega documentazione attestante l’assenso del vincolatario/creditore pignoratizio ad evadere la presente richiesta
di riscatto/liquidazione.
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita
Assicurazioni S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di
legge vigenti.
Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati:
_______________________________________
FIRMA ASSICURATO (diverso dal Contraente)
_________________________________________________________
TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO
(Per l’accertamento esistenza in vita dell’Assicurato)
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
Mod. RICLIQ EIF ed. 10.14.0
__________________________
Luogo e Data
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
RISCATTO TOTALE O PARZIALE
POLIZZA/CONVENZIONE N.__________________ ASSICURATO_________________________________________
Il Sottoscritto Contraente __________________________________________________________ chiede:
□ IL RISCATTO TOTALE DELLA POLIZZA SOPRA INDICATA
□ IL RISCATTO PARZIALE DELL’IMPORTO LORDO DI EURO________________________________________
LE SOMME SONO PERCEPITE IN RELAZIONE AD ATTIVITA’ DI IMPRESA
□ SI □ NO
(si precisa che, in caso di mancata segnalazione, la dichiarazione che precede sarà considerata come negativa)
BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
ATTIVITA' LAVORATIVA :
□
□
LAVORATORE DIPENDENTE
PENSIONATO
□
□
ESERCENTE ATTIVITA’ DI IMPRESA
LIBERO PROFESSIONISTA
□ LAVORATORE AUTONOMO
□
ALTRO
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni
S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.
Luogo e Data ____________________________
Firma del beneficiario___________________________________
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del codice fiscale, firmata dall’intestatario del documento.
□ Per il riscatto totale gli originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici.
DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO
Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell’originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse
venirne in possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a
pretese che dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell’originale.
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita
Assicurazioni S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di
legge vigenti.
Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati:
______________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
______________________
Luogo e Data
_________________________________________________________
TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO
(Per l’identificazione del Contraento)
Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0
_______________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
SINISTRO
POLIZZA/CONVENZIONE N.____________________ ASSICURATO_____________________________________
Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono, in seguito al decesso dell’Assicurato avvenuto il ___/____/_____ la liquidazione
della prestazione assicurativa per il caso di morte e, qualora ne ricorrano i presupposti, il capitale relativo alla garanzia
complementare infortuni (se contrattualmente prevista).
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Certificato di morte dell’Assicurato riportante la data di nascita.
□ Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale firmata
. dall’intestatario del documento.
□ Copia conforme all’originale, autenticata da un Pubblico Ufficiale, della pubblicazione del testamento conosciuto valido
e non impugnato (se esiste testamento).
□ Atto notorio o copia conforme autenticata da un Pubblico Ufficiale che attesti la non esistenza di testamento per capitali
superiori a € 250.000, altrimenti atto sostitutivo di notorietà autenticato da un Pubblico Ufficiale; nel caso in cui i
Beneficiari designati in polizza siano gli eredi legittimi genericamente indicati (coniuge, figlio, eredi, etc.) tali documenti
dovranno contenere anche l’indicazione degli eredi legittimi.
□ Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del capitale in caso
di beneficiari minorenni.
La documentazione che segue è strettamente necessaria in caso di Assicurazione Temporanea o Mista, mentre in tutti
gli altri casi tale documentazione dovrà essere fornita solo su esplicita richiesta della Società:
□ Relazione del medico (SANREL EIF).
□ In caso di decesso per incidente: verbale dell’Autorità Giudiziaria circa la dinamica dell’incidente.
□ Copia della cartella clinica se esiste e/o documentazione sanitaria richiesta dal medico fiduciario.
1° BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni
S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.
Luogo e Data ____________________________
Firma del beneficiario___________________________________
2° BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
Luogo e Data ____________________________
______________
LUOGO E DATA
Firma del beneficiario___________________________________
______________________________________________
TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO
(per l’identificazione del/i sottoscrittore/i)
Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni
S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
SINISTRO
3° BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni
S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.
Luogo e Data ____________________________
Firma del beneficiario___________________________________
4° BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni
S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.
Luogo e Data ____________________________
Firma del beneficiario___________________________________
5° BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni
S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.
Luogo e Data ____________________________
Firma del beneficiario___________________________________
N.B.: Qualora ci fossero più Beneficiari vogliate cortesemente fotocopiare la presente pagina trascrivendo il
numero della polizza o utilizzare un altro Modulo di Richiesta di Liquidazione.
______________
LUOGO E DATA
______________________________________________
TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO
(per l’identificazione del/i sottoscrittore/i)
Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0
La Società si riserva di chiedere, in tutti i casi, ulteriore documentazione che si rendesse strettamente
necessaria per definire la liquidazione dell’importo spettante.
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
SCADENZA
POLIZZA/CONVENZIONE N.______________________ ASSICURATO_____________________________________
Il/i Sottoscritto/i Beneficiario/i chiede/dono la liquidazione della prestazione assicurativa maturata alla scadenza
__/__/_____.
del
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
A tale scopo si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Per ciascun Beneficiario, fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale
firmata dall’intestatario del documento.
□ Decreto del Giudice Tutelare (o copia conforme autenticata da Pubblico ufficiale) sulla destinazione del
Capitale in caso di beneficiari minorenni.
□ Originali di polizza (ovvero della proposta e relativa lettera di conferma) ed eventuali appendici.
DICHIARAZIONE DI SMARRIMENTO
Il sottoscritto dichiara di non essere in possesso dell’originale di polizza e si impegna a restituirlo qualora dovesse venirne in
possesso successivamente. Si impegna, altresì, a tenere indenne e sollevata la Compagnia in ordine a pretese che
dovessero essere avanzate da chiunque a seguito della mancata consegna dell’originale.
_______________________________________
FIRMA DEL BENEFICIARIO
BENEFICIARIO
Cognome, Nome/Ragione Sociale______________________________________sesso □ F □ M Data di nascita_____________
Codice Fiscale/Partita Iva________________________ Luogo di nascita____________________________________ Prov.____
Residente in______________________________ Prov. ___ CAP _____ Via______________________________N.ro civico ____
Cittadinanza_____________________ Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO__________________
Numero______________________Rilasciato il____________ a______________________ data scadenza_________
IBAN ___________________________________________________
ATTIVITA' LAVORATIVA :
□
□
LAVORATORE DIPENDENTE
PENSIONATO
□
□
ESERCENTE ATTIVITA’ DI IMPRESA
LIBERO PROFESSIONISTA
□ LAVORATORE AUTONOMO
□
ALTRO
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita Assicurazioni
S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.
______________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
__________________________
Luogo e Data
________________________________________
FIRMA ASSICURATO (se diverso dal Contraente)
_________________________________________________________
TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO
(Per l’identificazione del Contraente ed accertamento esistenza in vita dell’Assicurato)
Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0
_______________________________________
FIRMA DEL BENEFICIARIO
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
RISCATTO T.F.R.
CONVENZIONE T.F.R. N°______________________ ASSICURATO_____________________________________
□ Il Sottoscritto Contraente ________________________________ chiede che le spettanze derivanti dalla
posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore della Contraente in quanto il T.F.R. è già stato
liquidato al Dipendente, a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
□ Il Sottoscritto Contraente __________________________________ chiede che le spettanze derivanti dalla
posizione assicurativa in oggetto vengano liquidate a favore dell’Assicurato a mezzo Bonifico sul seguente
numero di IBAN:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
L’importo complessivo netto del T.F.R. spettante al Dipendente/Assicurato alla data di cessazione del rapporto
di lavoro è pari ad EURO: ________________
L’eventuale eccedenza rispetto a quanto spettante al Dipendente sarà liquidato a favore della Ditta
Contraente a mezzo Bonifico sul seguente numero di IBAN:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
ASSICURATO
Cognome, Nome _________________________________________ ____________________sesso
□F□M
Data di nascita_____________ Luogo di nascita_________________________________________ Prov.______
Cittadinanza___________________________________ Codice Fiscale/Partita Iva________________________
Residente in_______________________________________________________ Prov. _______ CAP ______
Via______________________________________________________Numero civico _____________________
Documento:
□ C.IDENT. □ PASSAP. □ PAT. GUIDA □ ALTRO_____________________________________
Numero______________________Rilasciato il__________ a___________________ data scadenza__________
FIRMA DELL’ASSICURATO ______________________________
DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
Si allegano i seguenti documenti (barrare la casella corrispondente):
□ Fotocopia della lettera di licenziamento/dimissioni.
□ Fotocopia del documento di riconoscimento valido e del tesserino del codice fiscale del Legale Rappresentante,
firmata dall’intestatario del documento.
Per conferma di quanto riportato nel presente modulo e negli eventuali allegati:
_____________
LUOGO E DATA
_____________________________________________
FIRMA DEL CONTRAENTE/LEGALE RAPPRESENTANTE
___________________________________________
TIMBRO DELLA FILIALE E FIRMA DELL’INCARICATO
(per l’identificazione del sottoscrittore)
PER ULTERIORI RICHIESTE DI LIQUIDAZIONE CONTATTARE IL SERVIZIO LIQUIDAZIONI DELLA COMPAGNIA
Mod. RICLIQ EIF ed.10-14.0
Ai sensi del D.lgs. n.196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Eurovita
Assicurazioni S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione delle prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge
vigenti.
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
MODULO PER L’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA
Tipologia di operazione:
Riscatto totale
Riscatto parziale
Scadenza*
Sinistro*
(*) Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario.
I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l’impossibilità di eseguire l’operazione richiesta. CONTRAENTE/BENEFICIARIO
Cognome Nome/Rag.Sociale ______________________________________________ C.F./P.Iva __________________
Luogo e data di Nascita/Costituzione _____________________________________________________
Sesso ____
Residenza _______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da _________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
SI
NO
Provincia/Stato dell’attività economica:_______________________________________
ESECUTORE
Cognome e nome ___________________________________________________ C.F.__________________________
Luogo e data di Nascita ________________________________________________________________ Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da ________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
Tipo esecutore:
Legale Rappresentante  SI
NO
Procuratore/Delegato TITOLARE EFFETTIVO
Cognome e nome ___________________________________________________ C.F.__________________________
Luogo e data di Nascita ________________________________________________________________ Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da ________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
SI
NO
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Indicare eventuali ULTERIORI Titolari Effettivi:
Titolare effettivo inesistente
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
COPIA PER IL CLIENTE
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
SEZIONE INFORMATIVA SUL BENEFICIARIO
Natura del rapporto
- Il/i Beneficiario/i ha/hanno con il Contraente rapporti di tipo:
Familiare
Economico
Altro:__________________________________________________
Persona giuridica/Ditta individuale:
S.p.A.
Persona giuridica (eccetto S.p.A.)/ditta individuale
Persona fisica:
dipendente
dirigente
non occupato
pensionato
imprenditore
libero professionista
lavoratore autonomo
Mezzi di pagamento
IBAN ___________________________________________
Intestatario del conto
_________________________________________________________________________________
Il Beneficiario/Esecutore ___________________________________________
(firma)________________________
(o suo legale rappresentante per Contraente persona giuridica)
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Data _________________
COPIA PER IL CLIENTE
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N° 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007
Sanzioni penali
Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007
2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del
soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi
a un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro.
3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e
sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con
l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.
Titolare effettivo
Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07
(Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007)
1. Per titolare effettivo s'intende:
a) in caso di società:
1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il
possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei
diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società
ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla
normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale
corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale;
2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica;
b)) i caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust , che amministrano e
distribuiscono fondi:
1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o
più del patrimonio di un'entità giuridica;
2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui
interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica;
3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di
un'entità giuridica.
Persone politicamente esposte
Per persona politicamente esposta si intende:
a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari;
b) i parlamentari;
c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni
non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;
d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;
e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;
f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.
In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore.
Le categorie di cui alle lettere da a) ad e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e
internazionale;
g) familiare diretto dei predetti soggetti (il coniuge, i figli e loro coniugi, coloro che nell’ultimo quinquennio
hanno convissuto con i soggetti predetti di cui alle precedenti lettere, i genitori);
h) soggetti con i quali i predetti soggetti, da a) ad f), intrattengono notoriamente stretti legami: qualsiasi
persona fisica che notoriamente abbia la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi stretta
relazione d’affari con i soggetti di cui ai precedenti punti da a) ad f) oppure che siano unici titolari effettivi di
entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio dei soggetti di cui ai precedenti
punti da a) ad f);
i) soggetti che hanno cessato, da meno di un anno, di occupare importanti cariche pubbliche di cui ai punti da
a)) ad f).
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
La Compagnia fornisce le seguenti spiegazioni con riferimento all’art. 1, co. 2 lett. o) del D.lgs 231/2007 e art. 1
dell’Allegato Tecnico al D.lgs.231/2007.
COPIA PER IL CLIENTE
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
MODULO PER L’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA
Tipologia di operazione:
Riscatto totale
Riscatto parziale
Scadenza*
Sinistro*
(*) Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario.
I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l’impossibilità di eseguire l’operazione richiesta. CONTRAENTE/BENEFICIARIO
Cognome Nome/Rag.Sociale ______________________________________________ C.F./P.Iva __________________
Luogo e data di Nascita/Costituzione _____________________________________________________
Sesso ____
Residenza _______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da _________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
SI
NO
Provincia/Stato dell’attività economica:_______________________________________
ESECUTORE
Cognome e nome ___________________________________________________ C.F.__________________________
Luogo e data di Nascita ________________________________________________________________ Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da ________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
Tipo esecutore:
Legale Rappresentante  SI
NO
Procuratore/Delegato TITOLARE EFFETTIVO
Cognome e nome ___________________________________________________ C.F.__________________________
Luogo e data di Nascita ________________________________________________________________ Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da ________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
SI
NO
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Indicare eventuali ULTERIORI Titolari Effettivi:
Titolare effettivo inesistente
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA BANCA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
SEZIONE INFORMATIVA SUL BENEFICIARIO
Natura del rapporto
- Il/i Beneficiario/i ha/hanno con il Contraente rapporti di tipo:
Familiare
Economico
Altro:__________________________________________________
Persona giuridica/Ditta individuale:
S.p.A.
Persona giuridica (eccetto S.p.A.)/ditta individuale
Persona fisica:
dipendente
dirigente
non occupato
pensionato
imprenditore
libero professionista
lavoratore autonomo
Mezzi di pagamento
IBAN ___________________________________________
Intestatario del conto
_________________________________________________________________________________
Il Beneficiario/Esecutore ___________________________________________
(firma)________________________
(o suo legale rappresentante per Contraente persona giuridica)
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Data _________________
COPIA PER LA BANCA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
LA PRESENTE PAGINA E’ AD USO ESCLUSIVO DELLA BANCA
PROFILATURA DEL RISCHIO
POLIZZA N. ________________________
TIPO OPERAZIONE:
RT
RP
SC
SX
CONTRAENTE/BENEFICIARIO: _______________________________________________________
Modalità di svolgimento del rapporto continuativo/operazione
in presenza del Cliente
in presenza del solo esecutore
Comportamento tenuto dal Cliente al momento dell’instaurazione del rapporto/operazione:
normale
riluttante a fornire le informazioni richieste
il Cliente intende operare con modalità diverse da quelle usuali
interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione
Identificazione soggetto non cliente della Banca
Ai sensi dell’art. 28 comma 2 lett. b del Dlgs n. 231/2007, la Banca conferma di aver proceduto, in presenza
del cliente, all’identificazione dello stesso e/o del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del
1
documento di riconoscimento
Attestazione da parte di soggetti abilitati (ex Art. 30 Dlgs. 231/07)
Ente creditizio/finanziario attestante:
_______________________________________________________
Il sottoscritto:
_______________________________________________________
Filiale:
_______________________________________________________
Attesta che le informazioni acquisite con il presente modulo, corrispondono al corretto adempimento degli
obblighi previsti dalla Normativa Antiriciclaggio.
_____________________
Timbro e firma___________________________________
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Data
COPIA PER LA BANCA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N° 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007
Sanzioni penali
Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007
2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del
soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi
a un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro.
3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e
sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con
l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.
Titolare effettivo
Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07
(Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007)
1. Per titolare effettivo s'intende:
a) in caso di società:
1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il
possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei
diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società
ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla
normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale
corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale;
2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica;
b)) i caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust , che amministrano e
distribuiscono fondi:
1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o
più del patrimonio di un'entità giuridica;
2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui
interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica;
3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di
un'entità giuridica.
Persone politicamente esposte
Per persona politicamente esposta si intende:
a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari;
b) i parlamentari;
c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni
non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;
d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;
e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;
f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.
In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore.
Le categorie di cui alle lettere da a) ad e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e
internazionale;
g) familiare diretto dei predetti soggetti (il coniuge, i figli e loro coniugi, coloro che nell’ultimo quinquennio
hanno convissuto con i soggetti predetti di cui alle precedenti lettere, i genitori);
h) soggetti con i quali i predetti soggetti, da a) ad f), intrattengono notoriamente stretti legami: qualsiasi
persona fisica che notoriamente abbia la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi stretta
relazione d’affari con i soggetti di cui ai precedenti punti da a) ad f) oppure che siano unici titolari effettivi di
entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio dei soggetti di cui ai precedenti
punti da a) ad f);
i) soggetti che hanno cessato, da meno di un anno, di occupare importanti cariche pubbliche di cui ai punti da
a)) ad f).
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
La Compagnia fornisce le seguenti spiegazioni con riferimento all’art. 1, co. 2 lett. o) del D.lgs 231/2007 e art. 1
dell’Allegato Tecnico al D.lgs.231/2007.
COPIA PER LA BANCA
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
MODULO PER L’ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA
Tipologia di operazione:
Riscatto totale
Riscatto parziale
Scadenza*
Sinistro*
(*) Nei casi di più beneficiari, compilare un modulo per ciascun beneficiario.
I dati personali da riportare nel presente Modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge (Decreto legislativo n. 231/2007) in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste può comportare l’impossibilità di eseguire l’operazione richiesta. CONTRAENTE/BENEFICIARIO
Cognome Nome/Rag.Sociale ______________________________________________ C.F./P.Iva __________________
Luogo e data di Nascita/Costituzione _____________________________________________________
Sesso ____
Residenza _______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da _________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
SI
NO
Provincia/Stato dell’attività economica:_______________________________________
ESECUTORE
Cognome e nome ___________________________________________________ C.F.__________________________
Luogo e data di Nascita ________________________________________________________________ Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da ________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
Tipo esecutore:
Legale Rappresentante  SI
NO
Procuratore/Delegato TITOLARE EFFETTIVO
Cognome e nome ___________________________________________________ C.F.__________________________
Luogo e data di Nascita ________________________________________________________________ Sesso ____
Residenza ______________________________________________________________________________________
Documento (tipo e numero) _____________________________________________ Rilasciato da ________________
Luogo e data di rilascio____________________________________________________________
Persona politicamente esposta (si veda la definizione riportata in calce al presente modulo):
SI
NO
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Indicare eventuali ULTERIORI Titolari Effettivi:
Titolare effettivo inesistente
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonché le operazioni di capitalizzazione con Decreto del
Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA COMPAGNIA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
SEZIONE INFORMATIVA SUL BENEFICIARIO
Natura del rapporto
- Il/i Beneficiario/i ha/hanno con il Contraente rapporti di tipo:
Familiare
Economico
Altro:__________________________________________________
Persona giuridica/Ditta individuale:
S.p.A.
Persona giuridica (eccetto S.p.A.)/ditta individuale
Persona fisica:
dipendente
dirigente
non occupato
pensionato
imprenditore
libero professionista
lavoratore autonomo
Mezzi di pagamento
IBAN ___________________________________________
Intestatario del conto
_________________________________________________________________________________
Il Beneficiario/Esecutore ___________________________________________
(firma)________________________
(o suo legale rappresentante per Contraente persona giuridica)
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Data _________________
COPIA PER LA COMPAGNIA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
LA PRESENTE PAGINA E’ AD USO ESCLUSIVO DELLA BANCA
PROFILATURA DEL RISCHIO
POLIZZA N. ________________________
TIPO OPERAZIONE:
RT
RP
SC
SX
CONTRAENTE/BENEFICIARIO: _______________________________________________________
Modalità di svolgimento del rapporto continuativo/operazione
in presenza del Cliente
in presenza del solo esecutore
Comportamento tenuto dal Cliente al momento dell’instaurazione del rapporto/operazione:
normale
riluttante a fornire le informazioni richieste
il Cliente intende operare con modalità diverse da quelle usuali
interposizione di soggetti terzi senza apparente giustificazione
Identificazione soggetto non cliente della Banca
Ai sensi dell’art. 28 comma 2 lett. b del Dlgs n. 231/2007, la Banca conferma di aver proceduto, in presenza
del cliente, all’identificazione dello stesso e/o del relativo titolare effettivo, di cui si allega una copia del
1
documento di riconoscimento
Attestazione da parte di soggetti abilitati (ex Art. 30 Dlgs. 231/07)
Ente creditizio/finanziario attestante:
_______________________________________________________
Il sottoscritto:
_______________________________________________________
Filiale:
_______________________________________________________
Attesta che le informazioni acquisite con il presente modulo, corrispondono al corretto adempimento degli
obblighi previsti dalla Normativa Antiriciclaggio.
_____________________
Timbro e firma___________________________________
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
Data
COPIA PER LA COMPAGNIA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI CUI AL D. LGS. N° 231 DEL 21 NOVEMBRE 2007
Sanzioni penali
Art. 55, co. 2 e 3 del D. lgs. 231/2007
2. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che omette di indicare le generalità del
soggetto per conto del quale eventualmente esegue l'operazione o le indica false è punito con la reclusione da sei mesi
a un anno e con la multa da 500 a 5.000 euro.
3. Salvo che il fatto costituisca più grave reato, l'esecutore dell'operazione che non fornisce informazioni sullo scopo e
sulla natura prevista dal rapporto continuativo o dalla prestazione professionale o le fornisce false è punito con
l'arresto da sei mesi a tre anni e con l'ammenda da 5.000 a 50.000 euro.
Titolare effettivo
Art. 2 Allegato Tecnico al D. lgs. 231/07
(Rif. art. 1, co. 2, lett. u D. lgs 231/2007)
1. Per titolare effettivo s'intende:
a) in caso di società:
1. la persona fisica o le persone fisiche che, in ultima istanza, possiedano o controllino un'entità giuridica, attraverso il
possesso o il controllo diretto o indiretto di una percentuale sufficiente delle partecipazioni al capitale sociale o dei
diritti di voto in seno a tale entità giuridica, anche tramite azioni al portatore, purché non si tratti di una società
ammessa alla quotazione su un mercato regolamentato e sottoposta a obblighi di comunicazione conformi alla
normativa comunitaria o a standard internazionali equivalenti; tale criterio si ritiene soddisfatto ove la percentuale
corrisponda al 25 per cento più uno di partecipazione al capitale sociale;
2. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano in altro modo il controllo sulla direzione di un'entità giuridica;
b)) i caso di entità giuridiche quali le fondazioni e di istituti giuridici quali i trust , che amministrano e
distribuiscono fondi:
1. se i futuri beneficiari sono già stati determinati, la persona fisica o le persone fisiche beneficiarie del 25 per cento o
più del patrimonio di un'entità giuridica;
2. se le persone che beneficiano dell'entità giuridica non sono ancora state determinate, la categoria di persone nel cui
interesse principale è istituita o agisce l'entità giuridica;
3. la persona fisica o le persone fisiche che esercitano un controllo sul 25 per cento o più del del patrimonio di
un'entità giuridica.
Persone politicamente esposte
Per persona politicamente esposta si intende:
a) i capi di Stato, i capi di governo, i ministri e i vice ministri o sottosegretari;
b) i parlamentari;
c) i membri delle corti supreme, delle corti costituzionali e di altri organi giudiziari di alto livello le cui decisioni
non sono generalmente soggette a ulteriore appello, salvo in circostanze eccezionali;
d) i membri delle Corti dei conti e dei consigli di amministrazione delle banche centrali;
e) gli ambasciatori, gli incaricati d'affari e gli ufficiali di alto livello delle forze armate;
f) i membri degli organi di amministrazione, direzione o vigilanza delle imprese possedute dallo Stato.
In nessuna delle categorie sopra specificate rientrano i funzionari di livello medio o inferiore.
Le categorie di cui alle lettere da a) ad e) comprendono, laddove applicabili, le posizioni a livello europeo e
internazionale;
g) familiare diretto dei predetti soggetti (il coniuge, i figli e loro coniugi, coloro che nell’ultimo quinquennio
hanno convissuto con i soggetti predetti di cui alle precedenti lettere, i genitori);
h) soggetti con i quali i predetti soggetti, da a) ad f), intrattengono notoriamente stretti legami: qualsiasi
persona fisica che notoriamente abbia la titolarità effettiva congiunta di entità giuridiche o qualsiasi stretta
relazione d’affari con i soggetti di cui ai precedenti punti da a) ad f) oppure che siano unici titolari effettivi di
entità giuridiche o soggetti giuridici notoriamente creati di fatto a beneficio dei soggetti di cui ai precedenti
punti da a) ad f);
i) soggetti che hanno cessato, da meno di un anno, di occupare importanti cariche pubbliche di cui ai punti da
a)) ad f).
Mod. ANTEPO EIF ed. 12-14.0
La Compagnia fornisce le seguenti spiegazioni con riferimento all’art. 1, co. 2 lett. o) del D.lgs 231/2007 e art. 1
dell’Allegato Tecnico al D.lgs.231/2007.
COPIA PER LA COMPAGNIA
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER IL CLIENTE
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA BANCA
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.
A S S I C U R A Z I O N I
S.p.A.
N° POLIZZA
INFORMATIVA FATCA
A partire dal 1° luglio 2014, visto l’accordo tra il Governo degli Stati Uniti d’America e il
Governo della Repubblica Italiana firmato il 10 gennaio 2014 per l’applicazione della normativa
FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), volta a contrastare l’evasione fiscale
internazionale, la Compagnia è tenuta ad identificare se la propria Clientela ha
nazionalità americana o residenza fiscale statunitense e a comunicare tali dati periodicamente
all’Internal Revenue Service (amministrazione finanziaria statunitense) per il tramite
dell’Agenzia delle Entrate Italiana.
AUTOCERTIFICAZIONE FATCA
Il sottoscritto Contraente/Legale Rappresentante ______________________
___________________________________________________________________________
RESIDENZA FISCALE
___________________________ CASELLA POSTALE U.S. ______________
RECAPITO TELEFONICO U.S. ________________________ CODICE TIN _____________________
GREEN CARD N° ________________________
dichiara che esiste una Procura conferita a soggetto con indirizzo negli Stati Uniti:
SI
NO
dichiara la perdita della cittadinanza americana:
SI
MOTIVAZIONI
____________________________________________________________
NO
Dichiara in qualità di Legale Rappresentante della società:
___________________________________________________________________________
Luogo di Costituzione: _________________________________________________________
In possesso di Codice EIN
Istituzione Finanziaria
In possesso di Codice GIN
SI
SI
NO
NO
CODICE EIN: ___________________
SI
NO
CODICE GIN: ___________________
dichiara che tutte le informazioni fornite con riferimento alla normativa FATCA sono state rese
ai sensi dell’art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere consapevole delle sanzioni
penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere qualora dal controllo effettuato emerga la
non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (articolo 75 e 76 del citato D.P.R.
n. 445/2000);
si impegna a comunicare ogni cambiamento delle suddette circostanze e di fornire alla
Compagnia il relativo aggiornamento entro 60 giorni dal verificarsi dell'evento.
Data _________________
Timbro e firma dell’Incaricato della Filiale
Il Contraente/Legale Rappresentante
____________________________________________
________________________________
Sede Legale e Direzione Generale:
Via dei Maroniti 12 - 00187 Roma
Telefono 06.474821 - Telefax 06.42900089
Capitale Sociale Euro 113.720.835,14 i.v.
Iscritta al n° 03769211008 Registro Imprese - C.C.I.A.A. di Roma
Iscritta al n° 1.00099 Albo Imprese Assicurazione - Sez. I
Cod. Fisc. e Part. IVA 03769211008
Impresa autorizzata ad esercitare in Italia le assicurazioni e la riassicurazione nel ramo vita nonchè le operazioni di capitalizzazione
con Decreto del Ministero dell'Industria, del Commercio e dell'Artigianato del 28 agosto 1991 (Gazzetta Ufficiale del 2 Settembre 1991 n. 205).
COPIA PER LA COMPAGNIA
Mod. EFATCA EIF ed.09-14.0
autorizza la Compagnia a fornire, direttamente o indirettamente, a qualsiasi autorità fiscale
competente o a qualsiasi soggetto autorizzato a controllare o eseguire un controllo analogo ai
fini fiscali, tutte le informazioni relative all’identificazione FATCA.

Download Report