院内に於ける医療ガス事例と 医療ガスの不安要素 日本エア･リキード株式会社 ヘルスケア事業本部 東日本営業部 真田一実 患者が医療ガスを使用中に 起こりうる事故 1 長期停滞（長滞）容器の破裂事故 3 事故発生年月日 2010年9月17日 事故発生場所 自治医大研究室 （下野市） 事故内容 自治医大研究室で窒素ガスボンベが破裂、 室内の流し台や天井等が破損した。けが人はなく、 実験材料や薬品などの被害もなかった。 事故原因 このボンベを圧力源とする実験機材を撤去した95 年以降、使用されていないものだった。10リットル 容器で流し台の下に置かれていた。 対策 使用していない容器（放置容器等）は直ぐに返却 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment この研究室内では、ネズミにだけ感染するマ ラリアのワクチン研究を行っている。事故当時、 研究員ら11人は別室でミーティング中だった。 （下野新聞 ホームページより引用） 4 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 2 長期停滞（長滞）容器の破裂事故 5 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 6 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 3 ガスレビュー№726（2011年8月15日）より引用 7 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 2009年10月 医薬品医療機器総合機構 医療安全情報 №13より 8 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 4 参考）医療ガスボンベと病院配管の塗色 ガス名 ボンベの塗色 病院配管の塗色 高圧ガス保安法 （容器保安規則第10条） 日本工業規格 医療ガス配管設備 （JSI T ７１０１） 酸素 空気 笑気 ヘリウム 二酸化炭素 9 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 電気メスによる燃焼事故について 10 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 5 11 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 2009年10月27日インターネット記事より 12 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 6 電気メス・レーザーによる発火事故例 文献の検索等より（2005年～2007年） 13 発表 年月 都道府県 患者 施術 原因（推定含む） 被害状況・予後等 2005年 2006年 愛知県 8歳 女児 口蓋扁桃摘出 手術 電気メス使用中、綿球 に引火。（気管チューブ に穴あり） HCU管理後、退院 2006年 兵庫県 76歳 女性 気管支分岐部腫瘍に対 するレーザー焼灼術 焼灼組織が、再照射に より発火し、チューブに 引火した可能性大 気管粘膜軽度熱傷及 び浮腫 2006年 茨城県 65歳 男性 舌腫瘍に対する気管切 開術 回路外に酸素が漏れて いた or 消毒薬に含ま れる可燃性物質が、発 火原因か。 チューブ表面が3cm 燃焼。患者に異常な し。 2007年 大阪府 56歳 男性 呼吸不全による気管切 開術 チューブのカフに電気メ スが接触して出火 2007年 福岡県 73歳 女性 胆嚢摘出術・総胆管切 開術 電気メスで皮下組織切 開を施行中、突然ﾃﾞｨｽ ﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ敷布が発火 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. 患者に熱傷等はな かった。 Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 電気メス・レーザーによる発火事故例 文献の検索等より（2008・2009年） 14 発表 年月 都道府県 患者 施術 原因（推定含む） 被害状況・予後等 2008年 東京都 不明 気道病変に対するレー ザー治療 高濃度酸素 不明 2008年 兵庫県 3歳 女児 毛細血管腫に対する レーザー照射 ﾏｽｸ換気による麻酔維 持のため、ﾏｽｸからの酸 素の漏れ等が原因。 熱傷部：Ⅱ度熱傷 で、表皮剥離・水泡 を認める。 2008年 2009年 2011年 愛知県 63歳 男性 咽頭悪性腫瘍手術 気管チューブのカフが破 れ、電気メスの先端から 火花が出て気管チュー ブに引火 気管切開部（声門） に熱傷 2008年 千葉県 76歳 男性 人工呼吸器と肺をつなぐ 樹脂製チューブの交換 時 突然発火し、気管チュー ブに引火 死亡 2009年 大阪府 74歳 男性 上部消化管がん重症術 後の肺炎に対する施術 気管切開時に電気メス の火花が気管チューブ に引火し、熱傷 死亡 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 7 電気メス・レーザーによる発火事故例 文献の検索等より（2011年） 発表 年月 2011年 2011年 15 2013/04/25 都道府県 患者 施術 原因（推定含む） 被害状況・予後等 兵庫県 3歳 女児 前額部血管腫に対する レーザー治療 助燃性のある亜酸化窒 素使用のため。または、 湿らせてたガーゼがマ スク換気中に乾燥した ため 明らかな瘢痕なし 静岡県 54歳 男性 気管腫瘍に対するレー ザー焼灼術 塩化ビニル製のチュー ブのため、発火しやす 明らかな気道熱傷 い状況にあった。または、 なし レーザーの連続照射の ため HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment これらの電気メス等の事故に伴い、医薬品医療機器総 合機構（PMDA）から周知文書が発出 PMDA医療安全情報№14 （2010年2月） 「電気メスの取扱い時の注意について」 PMDA医療安全情報へのリンク <http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/iryo_anzen.html> 16 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 8 17 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 高濃度酸素投与によるCO2ナルコーシス 18 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 9 事故発生年月日 平成24年7月30日 事故発生場所 事故内容 患者 患者転帰 大阪府／病院 担当医師が誤って高濃度酸素投与したことに 伴うCO2ナルコーシス。 70歳男性 一時意識不明に陥るも、その後回復 8月18日 関西テレビHPより引用 19 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 20 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 10 酸素ボンベの残量確認不足による事故 21 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 2009年 ＭＲＩ検査のため、患者に酸素投与しながら搬送した。検査が終 了後、病棟看護師が迎えに行くと、酸素ボンベが空になり、患 者は顔面、四肢紅潮し、速拍努力様呼吸となっていた。 22 CT検査室への移動に際し、酸素ボンベの残圧確認がされず、移 動途中で酸素が切れた。 ボンベを交換している最中に心肺停止状態となった。 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 11 「酸素ボンベ残量に管理に関連した事例」の報告件数 発生状況 発生年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 合計 発生 件数 0 0 2 0 2 0 2 6件 背景要因 ① 日常の点検不備 ② 事前準備時の確認不足 ③ 酸素ボンベの残量を点検することが業務マニュ アルにない 23 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. 医療機関の 改善策 24 2013/04/25 Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment ① 酸素ボンベは減圧弁の開栓時に圧力計を確 認するだけでなく、流量を設定した後に圧力 計を確認する。 ② 酸素ボンベ使用の終了時にも減圧弁を閉栓 する前に圧を確認する。その結果をカードに 記入し、ボンベにつけておく。 ③ 週1回、業者に点検を依頼する。 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 12 酸素ボンベ 使用可能時間 酸素使用可能時間（L) ＝ボンベの容積（L)×圧力計の表示（MPa）×10／酸素流量（L/分） 圧力計の表示（MPa） 酸素流量（ L/ 分） 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 1 490 455 420 385 350 315 280 245 210 175 2 245 228 210 193 175 158 140 123 105 88 3 163 152 140 128 117 105 93 82 70 58 4 123 114 105 96 88 79 70 61 53 44 5 98 91 84 77 70 63 56 49 42 35 6 82 76 70 64 58 53 47 41 35 29 7 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 8 61 57 53 48 44 39 35 31 26 22 9 54 51 47 43 39 35 31 27 23 19 10 49 46 42 39 35 32 28 25 21 18 （分） ※酸素ボンベの容積は3.5Lで計算 表は換算式から算出したものであって、温度や酸素ボンベ内に残る酸素の量などは考慮していない Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. ため、実際に使用するときには余裕をもって交換することが望ましい。 25 酸素残量の未確認による事故への注意喚起文書 酸素残量の未確認による事故に伴い、(財)日本医療機能評 価機構から注意喚起文書が発出 医療安全情報№48 （2010年11月） 「酸素残量の未確認」 （財）日本医療機能評価機構へのリンク <http://www.med-safe.jp/contents/info/index.html> 26 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 13 MRI室へのボンベの持込み 27 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment MRI室へ酸素ボンベを持ち込み、装置に張り 付いてしまい結局磁場を落とすことになった。 （ケガ人は無し。） 酸素ボンベはＭＲＩ室への持込厳禁 ・ 鉄製ボンベは装置の高磁場に、強力に引 き付けられる ・ ＭＲＩ室で使用したい場合は、非磁性体を。 28 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 14 医薬品医療機器総合機構 PMDA医療安全情報№26 （2011年9月） 29 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 30 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 15 供給側に起因する事故 31 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 事故発生年月日 平成21年2月 事故発生場所 事故内容 患者 患者転帰 32 2013/04/25 岡山県／病院 CEの緊急遮断弁が異常作動して閉まり、酸 素供給がストップ。人工呼吸器を付けていた 患者の酸素濃度が低下。 患者16名の酸素濃度低下 ボンベで酸素を送る緊急措置をとったので、 深刻な影響はなし。 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 16 事故発生年月日 平成25年1月 事故発生場所 事故内容 33 2013/04/25 福岡県／病院 液化酸素をCEに充填中に近所の小学生が 充填ホースを触り凍傷を負った HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 医療現場での医療ガスの 事故防止対策について 5 医療ガスを使用する施設では、どのような事故防 止対策がとられているのか。 17 医療現場での医療ガスの事故防止対策について 事故防止には･･･医療安全の基本である確認を怠らないこと 従事者に医療ガス関連の知識、技術操作を教育すること 必要な定期点検を義務化すること、日常点検を徹底する こと 商材の受入に立ち会うこと、把握すること 日常点検 定期点検 (3回/day) (1回以上/year) その他点検 保守点検 知識・技術 教育 商材の受入 ■ 実施主体である【医療ガス安全・管理委員会】が確実に 活動することが必要であり重要である。 35 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 事故防止 日常点検と定期点検 日常点検(1日3回）・・・目視や異常音などで確認する 実施者 ： 施設所有者（医療機関）の保安係員 供給設備： ボンベマニホールド／LGCマニホールド／CE 院 内 ： アウトレット等 定期点検 ・・・施設や設備を停止して装置の点検を行なう 昭和63年7月15日発健政発第410号 厚生省健康政策局長通知 「医療の用に供するガス設備の保安管理について」に 示すチェックリストに準拠して行なう。 36 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 18 医療ガスの不安要素 ～ヘリウムと炭酸ガス～ 37 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 限られたヘリウムの産出地 ■ ヘリウムを人為的に作り出すことはできません。石油や天然ガスと同じように、地球上の 限られた資源であり、数少ない天然ガス田でのみ生産可能です。 ■ 一旦大気に放出されると、回収不能です。 Poland Wyoming Exxon Russia Hugoton Algeria Qatar 4% 2% 2% 9% 11% 53% Australia 19% 38 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Hugoton Exxon Algeria Qatar Russia Australia Poland Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 19 ヘリウムとナフサ ■ ヘリウムは、シェールガス ･オイルからは産出出来ない ■ ナフサも産出出来ない →CO2が作れない Heが0.5%以上含有して いれば商業ベースに乗る 39 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 不安要素 ■ シェール革命により、He・CO2の生産量が減少 ■ He生産プラントの老朽化 ■ 安全製の高まりによりエアバックでの使用が増加 ■ 世界の緊張によりHeの出荷控え 価格の高騰 供給不安 MRI稼働停止 ■ 今夏に国内CO2プラント2箇所が閉鎖 ■ 医療用用途での需要拡大 価格の高騰 供給不安 40 2013/04/25 HC Higashi-Nihon Sales Dept. Air Liquide, world leader in gases for industry, health and the environment 20
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