きたひろネット指定管理者 富士通ネットワークソリューションズ株式会社 きたひろネット広告放送申込書 平成２６年 ２月 １日 きたひろネットの広告放送について、次の通り申し込みます。 所 在 地 申 込 者 〒７３１-１５３３ 北広島町有田１２３４ ふりがな きたひろしょうてん 名 称 きたひろ商店 ふりがな きたひろしま たろう 代表者職名・氏名 北広島 太郎 ㊞ 部署名 ※部署名がある場合ご記入ください 担当者 ふりがな ※代表者と異なる場合は記入してください 氏名 同じ場合は「同上」でも可です TEL ０８２６－７２－○○○○ ※IP 電話番号でも可です 連絡先 FAX ０２８６－７２－○○○○ E メール ※あれば記入してください 業 種 販売業 ホームページ URL http://（あれば記入してください） 音声告知広告 静止画広告 動画広告 申込件名 （いずれか一つに○をしてください） 平成２６年 ２月 ７日～ 平成２６年 ２月 ７日 掲載希望期間 ※きたひろネット記入欄 広告料金 （税込） 申込内容 企 画 内 容 等 広告内容 （概要） 特別大売出し ※簡潔にお書きください その他 条 件 ・各種法令及び北広島町の広告関連規定を遵守し、実施にあたっては北広島町長の 指示に従います。 ・北広島町税等の滞納はありません。 ・北広島町が町税納付状況調査を行うことに同意します。 備 考 ※お客様の個人情報については、適切な管理をおこない本業務の必要な範囲で利用します。 きたひろネット指定管理者 富士通ネットワークソリューションズ株式会社 きたひろネット広告放送申込書 平成 年 月 日 きたひろネットの広告放送について、次の通り申し込みます。 所 在 地 〒 - ふりがな 名 称 ふりがな 申 込 者 代表者職名・氏名 部署名 担当者 ふりがな 氏名 TEL 連絡先 FAX E メール 業 種 ホームページ URL http:// 音声告知広告 静止画広告 動画広告 申込件名 （いずれか一つに○をしてください） 平成 年 月 日～ 平成 年 月 ㊞ 日 掲載希望期間 広告料金 （税込） 申込内容 企 画 内 容 等 広告内容 （概要） その他 条 件 ・各種法令及び北広島町の広告関連規定を遵守し、実施にあたっては北広島町長の 指示に従います。 ・北広島町税等の滞納はありません。 ・北広島町が町税納付状況調査を行うことに同意します。 備 考 ※お客様の個人情報については、適切な管理をおこない本業務の必要な範囲で利用します。
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