申 込
近江歴史回廊倶楽部 入会申込書
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郵便番号
ふりがな
お名前
ご住所
電話番号
生年月日
ＦＡＸ
昭・平
年
月
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e-mail（お持ちの場合※）
【差し支えのない範囲で、ご記入ください。
】
現在活躍されている分野があれば：
近江歴史回廊大学で勉強されている方は、そのクラス名：
今後研究したい・又は興味のあるテーマ：倶楽部行事等の参考にさせて頂きますので、
ご希望を下記項目に○印またはご記入ください。
歴史全般
時代区分：
街道筋及び周辺の歴史（街道名など：
）
戦国史（時代名：
）
城・砦（名称・地域・時代等：
）
近江郷土史・地域史（地名：
）
歴史的建造物・道標・石造物等（施設名：
）
人物史（人名：
）
琵琶湖の歴史
渡来文化
詩歌（
祭礼
）
文学（
）
農村史（
）
民俗学（
）
寺 社（
）
考古学（
）
その他（倶楽部に対するご意見・ご希望など）
事務局
記入欄
年
その他
入会手続完了日
申込受付日
月
日
※携帯電話でお持ちの場合もお書きください。
年
月
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