様式第１号（第２条関係）
年
南部町長
月
日
様
申請者
住 所
氏 名
代表者
印
固定資産税課税免除申請書
南部町過疎地域における固定資産税の特別措置に関する条例第４条第１項の規定によ
り、下記のとおり申請します。
記
課 税 年 度
年度
所
在
地
名
称
課 税 免 除
減価償却資産
対 象 工 場 の
価
額
操業（取得）
年 月 日
減価償却資産のうち租税特別措
置法第12条第１項又は第45条第
１項の規定の適用を受けるもの
の有無
操業開始の日
事 業 年 度
そ
の
他
年
年
月
月
日 ∼
有・無
等（施設）
年
月
日
課税対象と
なる固定資
産の種類・名
称
日 業 種
年
月
業
日