准考證
號碼
報考
組別
101 學 年 度 進 修 學 士 班 筆 試 入 學 考 試 【 正 表 】
第○
2 張照片浮貼處
(本欄考生請勿填寫)
□第一組
□第二組
姓名
性別
身分證
字 號
出生
日期
□一般生
身份別
考生
通訊
資料
緊急
聯絡人
□女
年
月
日
貼最近六個月內二吋
脫帽半身光面照片
(正、副表與准考證須用
同式之照片)
注意：以特殊身份申請優待報考者請就符合項目勾選。
（若符合優待加分但未「ˇ」者視同自願放棄）
族
□蒙藏生
限填選一欄
□男
第○
1 張照片黏貼處
□低收入戶（須檢附證明文件）
□原住民考生
學歷（力）
(製作准考證用)
畢業 學校代碼□□□
學校
年
月
同等
學力
□外交人員子女（回國未滿半年）
□外交人員子女（回國未滿一年）
□外交人員子女（回國未滿二年）
□外交人員子女（回國未滿三年）
（請參閱簡章附錄四）
學校
年
月
專科學校
年
月
考試
科□畢業□肄業
年制
科□畢業□肄業
類科及格
地址 □□□□□
電話 （住家）：
姓名
（手機）：
關係
電話
（住家）
（手機）
身分證正面影本浮貼處
(文件超過頁面，請折疊整齊再黏貼)
身分證反面影本浮貼處
(文件超過頁面，請折疊整齊再黏貼)
考生簽名
審查人簽章
核發准考證
（確認無誤後請簽名）
（考生勿填）
（考生勿填）
備註
※敬請各位考生填寫報名表件後，協助填寫下列問卷，謝謝。
請問您此次報考本進修學士班筆試入學之訊息是從何得知:
□義守大學在學同學 □義守大學畢業生 □義守大學教職員
□義守大學參訪活動
□義大醫院服務台 □義守大學招生網頁 □義守大學單張文宣、海報 □報紙廣告、夾報□博覽會
□高中職宣講活動 □所就讀高中職教職員 □其他
非常感謝您的配合及寶貴意見！
義 守 大 學 101 學 年 度 進 修 學 士 班 筆 試 入 學 考 試 【 副 表 】
准考證號碼
報考組別
姓
(本欄考生請勿填寫)
□第一組
□第二組
名
性
別
第③張照片黏貼處
貼最近六個月內二吋
□男
脫帽半身光面照片
□女
(正、副表與准考證須用
身分證字號
簽名確認
出生日期
年
月
同式之照片)
日
本表所填各項資料及所附文件均經本人詳實核對無誤，如有不實，本人願接受 貴校進修
學士班招生委員會處置，絕無異議。
考生簽名：
…………………………………………………………………………
【考 生 證 件 黏 貼 處 】
准考證
號碼
姓名
報考組別
□第一組
(本欄考生請勿填寫)
□第二組
※請將相關報名用證件整齊依序浮貼於下
畢業證書 黏貼處（或學生證 同等學力證明書）
繳費收據正本 黏貼處（或低收入戶證明文件）
原 住 民 證 明 文 件 /特 種 身 份 證 明 文 件 黏 貼 處
現役軍人單位同意報考證明文件 黏貼處
更改姓名證明文件 黏貼處
注意事項：
一、應屆畢業生未領到畢業證書者，請黏貼學生證，務必蓋 100（二）註冊章。
二、請將文件浮貼於黏貼處，文件超出頁面請摺疊。
範例：
請於文件頂端塗抹膠
水並黏貼
畢 業 證 書
※ 網路填表者，直接使用列印之報名表，本表單不必再填寫。
※ 若有錯誤，於修改後，加蓋私章。